ARTICULOS RELACIONADOS CON LA HIPERACTIVIDAD
Nuevas técnicas de evaluación en el Trastorno por Déficit de
Nuevas técnicas de evaluación en el Trastorno por Déficit de
Atención
e Hiperactividad (TDAH)
Este
estudio pretende conocer la evolución general del proceso de diagnóstico y cuál
será su futuro inmediato en el TDAH, profundizando en dos nuevas técnicas
objetivas como son el EEG y el HEG. En primer lugar se pretende situar las
perspectivas futuras en TDAH a corto y medio plazo. Intentando entender la realidad
actual y el nuevo espectro de oportunidades que se nos abre en este sentido. En
segundo lugar, específicamente se plantea el objetivo de conocer
específicamente la técnica de la hemoencefalografía HEG y su antecedente
inmediato EEG. Intentando mostrar sus bases biológicas, su utilidad y su accesibilidad
en el diagnóstico. Así como también, completándolo con otras medidas relacionadas
como puede ser el TOVA test, con una gran eficiencia y fiabilidad en el diagnóstico
y seguimiento del TDAH. Todas las aportaciones teóricas, tratan de condensarse
en las conclusiones aportando nuevas medidas más objetivas en el diagnóstico
del TDAH, así como más sencillas de aplicar. Se discuten las implicaciones educativas
de las ideas relatadas.
Palabras
clave: TDAH, hemoencefalografia, HEG, EEG.
La técnica HEG
(hemoencefalografía), podríamos definirla como el estudio de flujo de sangre en
el cerebro. Más concretamente, es el estudio de flujo de sangre voluntariamente
controlado u oxigenación en partes cerebrales expresamente escogidas. Por lo
tanto, cambios fisiológicos del cerebro en activación (es decir, el cerebro activado)
puede medirse por la técnica Hemoencefalografía (HEG) (Toomim y Marsh, 1999;
Toomim, 2002). Esta técnica, fue validada en un estudio instruccional sobre el control
voluntario del flujo sanguíneo cerebral realizado por Yoo y Jolez (2002). Se usaron
estudiantes universitarios voluntarios como participantes, mostrando la mejora
de determinadas áreas del cerebro con la ayuda del biofeedback por medio del
FMRI (Functional Magnetic Resonance Imaging).
Esta forma de activación
cerebral innova en parte, ya que se opone a la actual práctica de
"bottom-up". Es decir, es contraria a las técnicas en las que se
parte del movimiento para intencionalmente activar una localización anatómica
del cerebro dañada. Si bien es cierto que, esta activación de una función
cerebral referente a un área anatómica determinada, es posible, a menudo es
ineficaz por diversas razones. Por ejemplo, el cerebro tiende a la función
directa fuera de las zonas dañadas, y activa algoritmos alternativos y zonas
para la resolución de problemas. Por ejemplo, Taub et al. (1993) encontró que
monos con infartos cerebrales no utilizan las vías neuronales rehabilitadas
recientemente y que estaban implicadas como parte del control, sino que volvió
a la utilización de la parte no afectada siempre que fuera posible. En cambio,
la rehabilitación de las funciones cerebrales, sostenida por la activación
directa del cerebro como el caso del HEG, puede mostrar una mayor recuperación
de la función normal de esas zonas dañadas (Robertson y Murre, 1999).
Las primeras investigaciones
sobre las mediciones del flujo sanguíneo cerebral se iniciaron en la Unión
Soviética en la década de 1960, colocándole la etiqueta de
“rheoencephalography” (REG). La variabilidad en la impedancia eléctrica entre las
diversas regiones en el cuero cabelludo, produce una forma de onda, a partir de
la cual pueden ser derivados los componentes arteriales y venosos de la sangre.
Las personas que sufren de trastornos psico-fisiológicos, lógicamente suelen
tener relativamente una baja amplitud arterial en relación con su componente
venoso. La técnica REG fue empleado en el diagnóstico de los trastornos circulatorios,
lesiones cerebrales, la hipertensión arterial, secuelas de la exposición a la
radiación y los efectos de la aceleración y los vuelos espaciales. Incluso fue
utilizada para contrastar los cambios en REG con los efectos fisiológicos de la
meditación y por lo tanto medirlos.
El desarrollo de esta
técnica, de la medición del flujo sanguíneo, parte formalmente de estudios como
el de Tokarev y Fleischman (1988), que utilizaron esta técnica de biofeedback
cerebral y activación pionera REG “rheoencephalography” y lo aplicaron a los
trabajadores de una fábrica soviética. Encontraron una mejora considerable en
sus actividades y los índices de error se minimizaron después de varias aplicaciones.
Estas conclusiones sugieren que, una intervención activa destinada a aumentar
el flujo sanguíneo cerebral en los seres humanos es posible, así como una mejora
de la función cerebral. Boynton, Engel, Glover y Heeger (1996) desarrollaron un
proyecto de apoyo a estos datos en función de una relación lineal (que
representan el 86.81% de la varianza) entre la respuesta FMRI y la actividad
neuronal, medida sobre un pequeño volumen neuronal en un corto intervalo de
tiempo.
Otra de las fuentes y
antecedentes inmediatos de la técnica HEG, parte de la investigación médica en
la tecnología óptica, utilizada para el seguimiento los niveles de oxígeno en
el cuerpo. El ejemplo más conocido de estas técnicas en medicina, es el “oxímetro
del pulso”. Se ha demostrado que sus mediciones están cercanas a las mediciones
por gas de las máquinas estándar de sangre en el rango de 70 a 100% de saturación
de oxígeno (Williams, Mortimer y McCollum, 1996). Debido a que es rápida, no
invasiva y precisa, la oximetría del pulso es utilizada rutinariamente para la vigilancia
continua de los niveles de oxígeno en los pacientes durante cirugía.
Sin embargo, la oximetría
del pulso solo se utiliza para medir el pulso de las arterias (Owen-Reece,
Smith, Elwell y Goldstone, 1999). Al contrario, la tecnología HEG utiliza
diferentes longitudes de onda de la luz, que permite la penetración más profunda
en el cuerpo. Proporciona una evaluación más global de oxigenación en el tejido
cerebral, especialmente en zonas específicas de la corteza cerebral.
La tecnología óptica, en la
medicina, se describe usualmente como la espectroscopia infrarroja (NIRS).
Elwell, Springett, Hillman y Delpy (1999) resumieron los principios físicos
subyacentes NIRS y su utilidad en anestesia de adultos y neonatal de cuidados
intensivos. Villringer y Chance (1997) señalaron que la NIRS puede ser especialmente
útil en situaciones en las que otras tecnologías neurodiagnósticas no son factibles,
por ejemplo niños con trastornos de la atención, ya que no estarían quietos en la
evaluación con el resto de aparatos. Asimismo, Hock et al. (1997) predijo un
papel importante de técnicas como el NIRS, especialmente para el diagnóstico o
el seguimiento de trastornos del desarrollo como el caso del TDAH. Finalmente,
Elwell etal. (1999) concluyó que, técnicas como el NIRS y derivadas (HEG)
ofrecen la oportunidad de continuar líneas de investigación, sobre la no
invasiva y cuantitativa evaluación hemodinámica y la oxigenación cerebral en
las personas con problemas cerebrales. Una amplia bibliografía de la investigación
NIRS está disponible en la página web del Grupo de Investigación en Óptica
Biomédica de la University College, Londres.
Además es importante
destacar, en relación al objetivo general de este trabajo como es el
diagnóstico en el TDAH, ideas sobre cambios en el prefrontal izquierdo del cerebro
del flujo de sangre como consecuencia de la concentración, descritas por Villringer,
Planck, Hock, Schleinkofer y Dirnagl (1993) utilizando la tecnología NIRS.
Después del establecimiento
de una línea base de descanso, los sujetos fueron instruidos para realizar
cálculos mentales durante un minuto. A los pocos segundos de esta estimulación
cognitiva intencional, los niveles de hemoglobina oxigenada en sangre y aumentaron
de volumen en 9 de 10 sujetos.
Con todos estos antecedentes
en el panorama investigador, el americano Hershel Toomim se interesó en la
tecnología de flujo sanguíneo, mientras investigaba los efectos fisiológicos
del sistema biofeedback EEG. Un colega le envió una referencia de la
investigación realizada por Britton Chance en espectrofotometría craneal. En
1994, mientras estudiaba el desarrollo de un dispositivo para registrar los cambios
en el flujo de sangre, Toomim descubrió que aparte de esa evaluación, podría
cambiar su propio nivel de hemoglobina oxigenada en la región pre-frontal
elegida y además hacerlo en unos pocos minutos. Él entendió la posibilidad de
desarrollo de equipos de biofeedback, en lugar de utilizarlos exclusivamente
para el diagnóstico y la medición de la oxigenación cerebral. Entonces nace el
dispositivo que se ha denominado "nirHEG", que al igual que otras
tecnologías (NIRS, REG, etc.) utiliza la luz infrarroja para medir la
oxigenación a través del cráneo.
Los datos preliminares de
las experiencias piloto, pusieron de manifiesto que la ubicación del sistema de
retroalimentación, no la expectativa o la intención del sujeto para mantener la
información en un área de percepción, determinará la ubicación de los efectos
del esfuerzo. Los estudios que utilizan la función cognitiva de las diferencias
entre el flujo de sangre antes y después en imágenes, mostraron que el
ejercicio de activación de una determinada función cerebral, activa una serie
de pequeños y dispersos volúmenes de tejido, relacionados con la función
seleccionada (Posner y Raichle, 1998; Rodríguez, Fernández-Cueli, González-Castro,
Álvarez y Álvarez, 2011).
Si bien el funcionamiento
cerebral normal dirige cantidades locales del flujo de sangre al área
funcional, la técnica nirHEG permite a un profesional psicoeducativo y al
sujeto a elegir un área para realizar la activación. nirHEG permite la
maximización de la oxigenación de la sangre en una posición elegida de la
cabeza. El cerebro entonces aumenta el flujo sanguíneo guiado por la intención
de aprovechar al máximo la información. Este enfoque, combinado con ejercicios educativos
como brain-training, puede maximizar la oxigenación de la sangre directamente
en determinadas áreas del cerebro.
Descripción
del equipo nirHEG
La tecnología HEG utiliza la
propiedad translucida del tejido biológico. El tejido biológico difunde y
conduce energía radiante de muchos tipos y lo hace en una amplia gama de
longitudes de onda. En concreto nirHEG usa las luces de color rojo de baja
frecuencia y de infrarrojos a través de diodos emisores de luz (optodes LED).
La fuente de luz y el
receptor de luz (optode), se montan en una diadema separados entre sí por tres
centímetros. Tanto la electrónica como la diadema fueron cuidadosamente
diseñadas y construidas para impedir que entre luz externa y que existan fugas
y que por lo tanto la luz ambiente afecte o distorsione las mediciones. Es importante
destacar que, al contrario que la técnica EEG, menor grado de tensión muscular,
o movimientos del sujeto de la los ojos, no afectan a la medición nirHEG.
Otras posibles fuentes de
error han sido investigadas y se encontró que son mínimas. Sólo alrededor del 5
al 10% de las lecturas nirHEG provienen de la piel o tejido cráneo. Esto se
debe a que estas regiones del cuerpo tienen poco flujo de sangre en relación
con el tejido cerebral. Intensos movimientos corporales sí que podrían aumentar
la presión arterial craneal ligeramente, pero el aplicador puede observar
fácilmente estos movimientos. Por último, la calibración de la derivación del
instrumento nirHEG ha resultado ser inferior al 2% en seis meses (Toomim et
al., 2000).
La intensidad de penetración
efectiva en el tejido cortical altamente vascular esta aproximadamente 1.5 cm
debajo del punto medio entre la optodes. Las zonas de entrada y salida de luz
están en 0,052 cm2 en la superficie de la piel. Los puntos de entrada y salida
de luz y el de refracción y dispersión en función de las cualidades del tejido
tienen una forma de plátano (Figura 1). La forma de la trayectoria óptica se discute
en trabajos como Chance (1992) y Benaron et al. (1995).
Figura 1. Ilustración del arco
que producen los emisores de luz en el HEG
Las luces son emitidas
alternativamente en la misma superficie de la piel. La emisión de luz penetra
en estos tejidos y se dispersa, refractada y reflejada. Una pequeña cantidad de
luz modificada por la absorción de la longitud de onda del tejido sensible se devuelve
a la superficie y se mide (Jobsis, 1977; Chance, 1992). La luz roja de longitud
de onda (660 nm) es menos absorbida por la hemoglobina oxigenada que por la hemoglobina
desoxigenada. La referencia, fuente de luz infrarroja (850 nm), está relativamente
poco afectada por el grado de oxigenación de la hemoglobina. La oxigenación
capilar está escasamente afectada por la presión arterial periférica y está controlada
principalmente por la demanda de energía de los tejidos. La concentración de hemoglobina
oxigenada, por lo tanto, es una útil medida del flujo sanguíneo local. Por lo
tanto, matemáticamente la fórmula de la ratio HEG, sería la siguiente:
Luz roja (variable)
Ratio nirHEG=
-------------------------
Luz infrarroja (poco afectada por la
oxigenación)
La ratio o proporción nirHEG
de las ondas recibidas en rojo con la luz infrarroja tiene una propiedad útil.
El numerador y denominador de la relación están influenciados de la misma
manera por la atenuación de la piel, el cráneo y la longitud del camino. En
esta relación, por lo tanto, estas variables se desestiman. La ratio HEG es la
base del entrenamiento en flujo sanguíneo. Una base normalizada para la ratio HEG
se estableció mediante mediciones en FP1 en adultos, fueron 154 profesionales
de asociaciones asistentes a reuniones. El valor de referencia normalizado fue
establecido en 100 (SD = 20); y por lo tanto, sirve para calibrar todos los
nuevos espectrofotómetros. Existen diversos estudios recientes que han
utilizado el sistema nirHEG en intervención y combinado con el sistema EEG, sin
embargo diversos de estos estudios reclaman una validación controlada del
sistema nirHEG (Mize, 2004).
Aparte de la medida de la
ratio HEG, esta técnica desarrollada por el doctor Toomim, nos ofrece otras
medidas interesantes, significativas y de manera inmediata. En la pantalla
además de la ratio HEG, pero dependientes de ella se nos muestran dos medidas,
el segment index HEG gain, o la mejora en porcentaje de la ratio HEG en lo que
llevamos de sesión, es decir en la sesión en curso. Y además nos ofrece el
current index HEG gain, que es la ganancia inmediata en ese mismo momento, lógicamente
este índice varía a cada segundo. Estos dos índices nos interesan desde el punto
de vista de la intervención, ya que por ejemplo en TDAH, un entrenamiento productivo
se refiere a unas ganancias superiores al 10-15%. Además Toomim, no indica que
podemos tener un índice de ganancia, que se define como: Ganancia = (media del
segmento) / (media inicial) -1.
Por otro lado, un índice que
nos proporciona la técnica nirHEG, importante en cuanto a intervención pero
también en cuanto a evaluación y destacable por lo novedoso, es el Índice de
Atención (AI). Este índice AI indica que la intención de aumentar la ratio HEG
presenta fallos, es decir que el sujeto es incapaz de aumentar la ratio y con
ello su activación cerebral, con lo cual se puede interpretar como un lapsus de
de atención y una medida de atención sostenida o concentración. Toomim en sus
estudios iniciales, utiliza este valor de AI medio como una indicación de la
capacidad de concentración o una medida de atención sostenida. Resultados por
encima de 87% son comunes después de los periodos de entrenamiento que el autor
desarrolla en sus estudios. Sin embargo, no existen resultados publicados al respecto
de este índice y sin embargo la práctica parece atribuirle grandes propiedades.
Es este otro aspecto a desarrollar, una base sobre la que trabajar para
conseguir una validación del índice, unos baremos normativos y conocer si
correlaciona con otras medidas de atención sostenida, como por ejemplo el TOVA
test.
CONCLUSIONES,
LA HEMOENCEFALOGRAFÍA (NIRHEG) COMO FORMA DE DIAGNÓSTICO EN EL TDAH.
El Trastorno por Déficit de
Atención con o sin Hiperactividad (TDAH), acompañado por diversas condiciones
comórbidas (oposición comportamiento, dificultades de aprendizaje,
depresión/ansiedad, trastorno bipolar, tics, etc.) y otros problemas
enmascarados junto al trastorno (problemas procesamiento auditivo, la depresión/ansiedad,
encefalopatías, trastorno alimentarios y nutricionales, retraso mental y otros)
afectan a alrededor del cinco por ciento de la población en todo el mundo (McGough
y McCracken, 2000; Riccio y Reynolds, 2001) y entre el 3% y el 6% de niños en
edad escolar (APA., 2002) y persisten en los adultos en el 40% de los casos (Fischer,
Barkley, Smallish y Fletcher, 2005). Otras investigaciones, incluso aumentan esta
prevalencia, situándola entre el 5 y el 10% (Scahill y Schwab-Stone, 2000).
La complejidad del TDAH es
tan heterogénea, que no puede ser caracterizado simplemente utilizando
criterios conductuales, aspectos neuroanatómicos, medidas clínicas, o datos
genéticos y fisiológicos exclusivamente (Biederman y Faraone, 2002; McGough y
McCracken, 2000; Schweitzer et al., 2000).
Para el diagnóstico, los
profesionales suelen depender de los cuestionarios provenientes de la lista de
síntomas y criterios del DSM-IV, representando aspectos conductuales y sujetos
a sesgos de interpretación.
Actualmente, los trabajos de
resonancia magnética funcional muestran imágenes cerebrales múltiples de las
área implicadas en los problemas de atención, tanto en situaciones de reposo
como en situaciones de trabajo atencional y de concentración en el niño, pero
sin resultados aún concluyentes (Ernst et al., 1999; Posner y Raichle, 1998;
Zametkin et al., 1990).
Además, los estudios
farmacológicos muestran que no existe un único modelo de la química cerebral
que de cuentas de todos los casos o el rango de los síntomas en el déficit de
atención (Vaidya et al., 1998). De hecho, hay una falta de acuerdo entre
exactamente lo que los teóricos entienden como "déficit de atención" (Barkley,
Grodzinsky y DuPaul, 1998; Mirsky, 1987, Williams y Boll, 1997; Lee,
1991).
Así pues, todo un método de
tratamiento o un único modelo de evaluación no se puede esperar que pueda
servir a todos los casos ya sea farmacológico, electrofisiológico, o de
conducta. Del mismo modo, la medición de los resultados del tratamiento es
difícil y en su mayor parte se compone de inventarios o informes subjetivos
acerca del comportamiento y otras conductas superiores. Algunos médicos supervisan
los progresos con ordenador basados en pruebas de rendimiento continuo, otras
pruebas neuropsicológicas y algunos más avanzados incluso utilizan el Q-EEG,
las exploraciones o SPECT (Sieg, Gaffnew, Preston y Hellings, 1995). Sin
embargo, estos métodos no tienen clara correlación clínica estrechamente
vinculada a sus datos (McGough y McCracken, 2000). El médico por lo general se
queda con los inventarios y el comportamiento subjetivo como principal método
de evaluación en la mejora.
Cuestionarios de
comportamiento como el EDAH, ADHD-IV, BASC, CBCL, Conners y otros muchos (McGough
y McCracken, 2000) representan la base de herramientas con respecto a la
cuantificación de síntomas. Estos cuestionarios y escalas, si bien son útiles,
también son problemáticas porque los diferentes observadores tienden a
centrarse en el comportamiento de los subgrupos de especial interés para ellos
o en los ambientes de los que pueden ser especialmente conscientes. Las
expectativas y la tolerancia de los observadores del comportamiento y la
variación de sus opiniones pueden ser muy amplias, introduciendo una serie de
sesgos en los resultados. En contraste, las pruebas de rendimiento continuo o
en inglés continuous performance test (CPT), son muy objetivos en su
procedimiento, pero presentan un serio problema en cuanto a su acercamiento al
ambiente psicoeducativo y al aula. No son aceptados, esgrimiendo que no son
ecológicamente válidas. Sin embargo, otros han sido utilizados por los
investigadores durante casi 50 años, por los psicólogos y psiquiatras; mucho
más en los últimos diez años para cuantificar y hacer un seguimiento de los
síntomas de pacientes con TDAH (Riccio y Reynolds, 2001). Hay una plétora de
diferentes sistemas de CPT, que miden diferentes funciones cognitivas relacionadas
con la atención. Los más comunes y los más apreciados métodos son los Conners
(Conners, 1995; Barkley, 2006), el TOVA (Greenberg, 1993), el IVA (Edwards, 1998),
SART, etc., en definitiva todos los que se refieren a datos normativos de la
puntuación. Si bien éstos ofrecen la promesa de resultados cuantitativos y dan
un "número", que dependen de estado de excitación, el esfuerzo, la
calidad del sueño antes de la noche y otros factores ambientales tales como la
distracción, que pueden contribuir a diferencias en el rendimiento.
Así pues, el evaluador debe
interpretar los resultados cuidadosamente y valorar la episódica variación que
puede no tener sentido. Muchos médicos han experimentado casos en que un niño
hace poco en el CPT pero está bien clínicamente y en cambio, el niño que hace
bien en el CPT, pero tiene claro deterioro clínico. En realidad, los falsos
positivos, falsos negativos y las evaluaciones han sido descritas en el momento
de que los CPT se utilizan de forma aislada (Trommer, Hoeppner, Lorber y Armstrong,
1988). Sin embargo, la mayoría de los niños que lo hacen mal en "la vida y
la escuela" hacer mal los test de ejecución continua y los niños que lo
hacen bien clínicamente, lo hacen bien en CPT (Swanson, Lerner, March y
Gresham, 1999).
En el último grado de
evaluación estarían las imágenes del cerebro mediante SPECT, funcional MRIs y
escáner u otras tecnologías que ofrecen una gran promesa para la precisión del
estado clínico, pero no son herramientas prácticas para el seguimiento de los
avances y el diagnóstico. Principalmente debido a su costo, trastornos de
invasión y molestias. Sin embargo, técnicas como el nirHEG, pueden ser elementos
de diagnóstico y evaluación sencillos, que sustituyan de alguna forma esas técnicas
de imagen de difícil acceso. Son, por lo tanto, una oportunidad única de conseguir
un diagnóstico completo y contrastado.
Con estos antecedentes,
merece la pena señalar las ventajas de la tecnología infrarroja sobre otros
procedimientos de imágenes del cerebro como el EEG, resonancia magnética, TAC y
el PET, así como también sobre las exploraciones. Estos aspectos se refieren a
la objetividad presente, aun cuando el artefacto de medición de la actividad en
los lóbulos frontales, siendo no invasiva y con un bajo costo, al alcance de
cualquier proceso de diagnóstico psicológico y psicoeducativo.
BIBLIOGRAFÍA:
Rodríguez,
Celestino; González-Castro, Paloma; Álvarez, Luís; Vicente, Lorena;
Núñez,
José C.; González-Pienda, Julio A.; Álvarez, David; Bernardo, Ana; Cerezo, Rebeca
NUEVAS
TÉCNICAS DE EVALUACIÓN EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
(TDAH)
European Journal of Education and Psychology, vol. 4,
núm. 1, 2011, pp. 63-73
Editorial
CENFINT Almería, España.
CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) Y SUS
IMPLICANCIAS EDUCATIVAS
RESUMEN:
El "Trastorno por déficit atencional e hiperactividad",
(TDAH) es un trastorno que afecta aun número importante de niños y niñas entre
los tres y los cinco años. Aunque no existe un total acuerdo entre los autores
que este trastorno se dé con claridad antes de los seis años, es importante
destacar que cuanto antes se detecte se favorecen las posibilidades de intervención
y prevención de futuros problemas emocionales que de él se puedan derivar.
La escasez de investigaciones publicadas en niños menores de seis
años, dificulta aún más el entendimiento del TDAH en la edad parvularia. Las
dificultades para aislar los síntomas de inatención e hiperactividad de otros
síntomas correspondientes a otros trastornos, aporta un grado más de dificultad
a la detección y aislamiento de los síntomas propios de este trastorno.
Se desconoce la real magnitud del TDAH en esta edad. No hay
estudios que específicamente den información al respecto y la poca información
y formación de los educadores potencian los inconvenientes de adaptación del niño
a sus respectivos colegios y grupos de pares.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS:
Al inicio de su historia como fenómeno reconocible y distinguible,
en 1902, el TDAH se considero como un problema acerca de cómo aprenden los
niños a inhibir su conducta y se adhieren a las normas sociales, no sólo a la etiqueta
social, sino también a los principios morales de la época ( Still, 1902). Esto
ocurre por uno de los muchos problemas que el comportamiento desinhibido conlleva,
que es el deterioro en el seguimiento de normas e instrucciones y de la
"voz interna del niño" o "conciencia" que le ayudan a
controlar su propia conducta.
Las primeras investigaciones sobre los problemas de aprendizaje
tienen su origen a mediados de la década de los años 40 con Alfred Strauss,
quien resaltó la labilidad emocional y la hiperactividad, así como la desorganización
perceptiva. La implicación para Strauss, era que perturbaciones comparables en
la conducta de los niños podrían atribuirse a lesiones cerebrales. Estrictamente
hablando, esta inferencia no era lógica pero tuvo dos consecuencias importantes:
estimuló la investigación sobre mecanismos causales insospechados y ayudó a los
niños con perturbaciones y a sus padres.
Hasta que se introdujo el concepto de lesión cerebral, se
consideraba a los niños de mala conducta y con fracaso escolar "como si
les faltase algo". Pero un accidente cerebral no es falta de nadie, estos niños
y sus padres podrían dejar de sentirse culpables y buscar ayuda.
En 1947 Alfred Strauss en colaboración con Laura Lehtinen,
escriben el libro titulado "Psychopathology and Education of the Brain-Injured
Child", este libro trata sobre los niños excepcionales, los cuales como los
mentalmente normales mostraban amplias diferencias individuales en su conducta en
el intento de desarrollar estrategias educativas adecuadas. Strauss y Lehtinen
dividieron la conducta especial en seis categorías, una de ellas fue de interés
específico la denominada "lesión cerebral exógena", en ella algo externo
al plan genético evolutivo era responsable del daño. (Strauss & Lehtinen,
1947).
Se describió a los niños exógenos como:
- emocionalmente inestables
- con dificultades de percepción
- impulsivos
- distraídos y repetitivos.
Esto llegó a ser conocido posteriormente con el nombre de
"Síndrome de Strauss".
La hiperactividad y la tendencia a la distracción de los niños con
daño cerebral interesaron en alto grado al investigador. En su trabajo sobre
alteraciones del pensamiento conceptual, Strauss y Heinz Werner resumieron la
conducta general que caracterizaba a los niños cerebralmente lesionados.
- Respuesta forzada a estímulos: cualquier ruido, movimiento u
objeto atraía de inmediato la atención del niño.
- Fijación patológica: el niño persevera, porque el estímulo
continúa captando su atención y sigue pareciéndole nuevo.
- Desinhibición: excesiva actividad motora resultante en el tipo
de conducta a que se refiere como hiperactividad.
- Disociación: el niño era desorganizado en casi todo lo que
hacía.
Estas características llevaron a Strauss y a Lehtinen a diseñar un
ambiente de aprendizaje para los niños afectados muy diferente al tradicional.
Dicho ambiente especial disminuía los estímulos que incidían sobre el niño. Las
paredes estaban limpias, las ventanas cubiertas con cortinas, incluso los materiales
empleados se apartaban, en lo posible, del contexto de distracción de los
libros de trabajo ilustrado, siendo simplemente papel. El niño solía trabajar
en un sector protegido por biombos que le aislaba de la vista y sonido de
otros.
Puede haber muchos descendientes directos de los investigadores de
este primer período, pero el significado de la contribución de Strauss y Werner
estriba en primer lugar, en su influencia general.
Desde el "Síndrome de Strauss", la hiperactividad ha
formado parte de la noción general de dificultades de aprendizaje.
Una definición actual describe esta enfermedad como "un consistente alto nivel de actividad
que se manifiesta en situaciones en las que resulta claramente inadecuado, y
que se acompaña de incapacidad para inhibir o dominar dicha actividad".
En algunos casos, la hiperactividad es simplemente una forma
extrema del común exceso de energía infantil. En otros casos es una reacción
frente a las restricciones ambientales.
La reacción de un niño de bajo CI ante una situación escolar que
espera demasiado de él. En ciertos casos sin embargo no es nada de esto, sino
un estado innato de causa desconocida, una afección congénita fuera de control,
bien por parte del niño o niña o bien por la circunstancia.
En 1964, un influyente psicólogo y pediatra Herbert Birch publicó
una colección de artículos clínicos y de investigación que apoyaban la posición
neurológica moderna: "La lesión cerebral puede variar según la etiología, extensión,
tipo de daño, localización, duración del daño, ritmo al cual éste ha estado sometido,
edad y etapa evolutiva en la que se produjo la lesión". La conducta
resultante, a partir de estas variaciones, puede ser diferente. Adviértase que
Birch no nos hablaba de puntualizar el concepto de lesión cerebral, sino
solamente de hacernos más conscientes de lo que realmente significa.
Otro autor que se refirió al trastorno como "disfunción
cerebral mínima" fue Clement en 1966 para hacer referencias a algunos desfases
del desarrollo psicomotor con alteraciones conductuales o fenómenos deficitarios
en el rendimiento académico, o bien algunos trastornos motores específicos en
algunos niños muy particulares.
Según Stewart y otros (1970) La hiperactividad que incluye energía
desusada y agitación continua y la capacidad de distracción que incluye
limitada atención, trabajo y proyectos nunca terminados puede determinarse si cumple
el niño o niña observado con más de seis de las siguientes especificaciones:
- Cambia de sitio con frecuencia, se balancea, etc.
- Se sube a los tejados, etc.
- Salta sobre los pupitres.
- Se mete entre los trastos.
- No piensa en el peligro.
- Se escapa.
- Exige constantemente.
- Se contraría fácilmente.
- Impaciente.
- No aceptara la corrección
- Rabietas.
- Peleas frecuentes.
- Importuno y fastidioso.
- Destructivo.
- Desobediente.
- No obedece órdenes.
- Indisciplinado.
- Desafiante.
- Se levanta temprano.
- No quiere ir a dormir.
- Enuresis nocturna.
- Muchos accidentes.
- Miente a menudo.
- Roba dinero, etc.
- Terror a la vecindad.
- Pone petardos.
- No se inmuta; es temerario.
- Miedos.
Otro síntoma es la incapacidad de inhibir el acto de
"tocar". Ross y Ross (1976) consideran esto como un signo de
inmadurez cognoscitiva. Los niños pequeños necesitan manipular objetos para
desarrollar las representaciones de éstos. Los niños mayores pueden
representarlos mediante nombres.
Ross y Ross afirman que los niños hiperactivos pueden carecer de
sistemas más sofisticados de representación. Por tanto, sólo pueden conocer y
entender su mundo así como si fueran niños ciegos, manipulándolo todo. Sea o no
válida esta hipótesis, es cierto que los niños hiperactivos pueden agarrar,
manipular, hurgar y empujar hasta un grado intolerable.
El problema es grave pues según evoluciona el niño, ha de adaptarse
a un ambiente sedentario de aprendizaje. Debido a que el niño hiperactivo, por
definición, no es apto para adaptarse, pierde oportunidades de aprendizaje y
queda retrasado. Por esta razón, el niño o niña hiperactivo puede ser
clasificado como con "dificultades de aprendizaje", incluso sin estar
presente ningún otro trastorno.
Stephen Porges y sus colaboradores de la Universidad de Illinois
plantearon la existencia de dos clases de atención, aquella que experimentamos
cuando algo capta nuestra atención y la que advertimos cuando nos encontramos
deliberadamente en algo. Porges y sus colaboradores utilizaron los cambios en
el ritmo cardiaco, como índices de las variaciones de la atención.
Según su hipótesis, cada tipo de atención tendría un tipo
diferente de ritmo cardíaco asociada con ella. Cuando algo capta la atención,
el ritmo cardíaco se aceleraría rápidamente; al menos así ocurre cuando estamos
asustados. Pero cuando centramos deliberadamente nuestra atención, el ritmo
cardíaco se lentifica y regulariza. Se realizaron varios experimentos que
consistían en provocar medidas de ambas clases de atención, se llegó a la
conclusión que este tipo de experimentación, sólo pueden emplearse en tareas
muy simples.
En el "Síndrome de Strauss" se ha supuesto que la niña o
el niño hiperactivo no tienen problemas para tener captada su atención, demasiadas
cosas captan su atención, lo que parece deficiente es su capacidad para concentrar
su atención.
Donald Meichenbaum, en la Universidad de Waterloo, centró su
preocupación en enseñar a los niños hiperactivos técnicas de auto instrucción, sus
procedimientos terapéuticos poseen una ventaja adicional: ayudan al niño a
comportarse inteligentemente, de este modo, la práctica de la auto instrucción
no sólo ayuda al niño hiperactivo a aprender cómo centrar su propia atención
sino a superar cualquier dificultad de aprendizaje asociada.
La hiperactividad es un trastorno común y muy estudiado. Una lista
reciente de artículos científicos revelaba treinta y una publicaciones entre
los años 1957 y 1960, dos mil publicaciones entre 1960 y 1975 y unas 7000 durante
los años comprendidos entre 1977 y 1980. (Weiss, 1985).
Los datos actuales indican que esta proliferación continúa sin
disminuir.
Se han utilizado muchos términos para referirse a un niño o niña
que presenta estas características, los más comunes son "hiperactividad",
"hipercinesia", "trastorno impulsivo hipercinético",
"síndrome del niño con lesión cerebral".
El trastorno parecía tener su causa en el cerebro, pero cuando se
encontró que en muchos niños no había daño cerebral subyacente, el término se
suavizo a "disfunción cerebral mínima", lo que podía implicar que todavía
había algún problema con el cerebro.
Más tarde, la investigación volvió a buscar una mejor definición
de los problemas de conducta tales como la hiperactividad lo que condujo a
denominar este trastorno como "síndrome de hiperactividad del niño".
Consecuentemente, la investigación cambia de estudios sobre el
nivel de actividad a estudios acerca de la naturaleza de la atención, sus clases
y que tipos podrían estar relacionados con el trastorno. Por lo tanto al
trastorno se le dio otro nombre
"trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad".
Según avanzaba la investigación, se vio con más claridad que la hiperactividad
y la impulsividad de estos niños y niñas estaban muy relacionadas, sugiriendo
que formaban un único problema, es decir, un pobre control de la inhibición.
Además, cada vez se iba demostrando que este problema era tan
importante como los problemas de atención para distinguir el TDAH de otros
trastornos de la infancia. En consecuencia, el término fue corregido
ligeramente en 1987 como "trastorno por déficit de atención con
hiperactividad".
En 1980 describe Kernberg el trastorno como "Patrón persistente
de excesiva actividad frente a situaciones que requieren de una ejecución motora
restringida. Las conductas que genera no parecen estar orientadas hacia una
meta y el conjunto de acciones son atípicas, en cuanto a calidad y cantidad, en
relación a lo esperado de la edad" (Kernberg, 1980).
A continuación se mencionan las diferentes descripciones del
trastorno que lo definen actualmente realizadas por diversos investigadores y
estudiosos del tema.
"Alteración del desarrollo de la atención, la impulsividad y
la conducta gobernada por reglas (obediencia, autocontrol y resolución de
problemas) que se inicia en los primeros años de desarrollo. Es
significativamente crónica y permanente y no se puede atribuir a retraso
mental, déficit neurológico mayor o a otras alteraciones emocionales más
severas". (Barkley,1982).
"Déficit biológico en la persistencia del esfuerzo, la
inhibición y la motivación" (Russell,1993).
"Trastorno primario del desarrollo que involucra uno o más de
los procesos cognitivos relacionados con orientar, focalizar o mantener la
atención, que se asocia a impulsividad y dificultad para atenerse a normas
regulatorias de la conducta". (Harris y Hodges, 1995).
"Alteración del desarrollo caracterizada por la falta de
concentración, impulsividad e hiperactividad, asociadas con problemas del
aprendizaje y anomalías conductuales". (Cortés, 1998).
"Trastorno del comportamiento que presentan tantos niños como
adultos con manifestaciones diferentes según la edad y la educación
recibida". (García -Pérez y Magaz-Lago, 2000).
"Síndrome conductual crónico con un sustrato biológico
importante, aunque no uní causal, con fuerte base genética y formado por un
grupo heterogéneo de niños". (Förster y Fernández 2003).
El problema del niño o niña con TDAH se produce en las relaciones
sociales, el crecimiento emocional y la autoestima. La familia se ve afectada
tanto en las relaciones del niño con los padres, hermanos y parientes como en
el ámbito económico.
Las implicaciones a largo plazo, educacionales y psicosociales,
también tiene un impacto sobre la sociedad en general.
Por lo tanto este trastorno no sólo afecta al individuo diagnosticado,
sino también a los miembros de la familia y a las otras personas que entran en
contacto con la persona afectada. El TDAH puede darse a lo largo de toda la
vida, es más acentuado en el transcurso de la infancia, la repercusión sobre la
familia con un niño niña afectado por un TDAH es secundaria a las mayores
exigencias que dicha situación impone sobre quienes proveen el cuidado del niño
o niña desde una perspectiva emocional, psicosocial y económica. El impacto
sobre la sociedad en su conjunto radica en el hecho de que el diagnostico de
TDAH crea mayores exigencias sobre los recursos públicos, en particular, los
del sistema educacional.
Los problemas de atención, concentración e hiperactividad,
asociados a menor rendimiento escolar, constituyen hasta la fecha una de las causas
más frecuentes de consulta a neurólogos, psicólogos, psicopedagogos.
No obstante ningún tratamiento ha tenido impacto definitivo en la
conducta y en el rendimiento escolar, lo que sugiere la necesidad de intensificar
la investigación y las intervenciones destinadas a responder a esas demandas.
BIBLIOGRAFÍA:
Herrera Narváez, Gloria
REFLEXIONES SOBRE EL DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Y SUS IMPLICANCIAS EDUCATIVAS
HORIZONTES EDUCACIONALES, núm. 10, 2005, pp. 51-56
Universidad del Bío Bío.
Apego
e Hiperactividad: Un Estudio Exploratorio del Vínculo Madre-Hijo
Resumen:
El Trastorno por Défi cit de Atención con
Hiperactividad (TDAH) es uno de los principales motivos de consulta en los
Servicios de Psiquiatría y Psicología Infantil. Estudios recientes han sugerido
que el TDAH podría darse en el contexto de un vínculo inseguro. El presente
artículo presenta los resultados de un estudio que explora las representaciones
internas del vínculo en niños con diagnóstico de TDAH y en sus madres, mediante
la aplicación de pruebas de evaluación. Se estudia la distribución de estilos
vinculares comparándola con la dada en población no clínica, se establecen
relaciones entre el estilo vincular del niño y el de su madre y se exploran
aspectos cualitativos del vínculo y su relación con la sintomatología del
cuadro. Los resultados señalan diferencias signifi cativas entre el grupo
control y el clínico en cuanto al vínculo madre-hijo.
Se discuten las implicancias clínicas de estos
resultados y la necesidad de considerar los estilos vinculares en el
tratamiento de los niños con TDAH.
Palabras Claves: Apego, hiperactividad, vínculo,
déficit atencional
Introducción:
TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
El
Trastorno por Déficit de atención con Hiperactividad (TDAH) es actualmente uno
de los más frecuentes motivos de consulta en los equipos de psiquiatría
infantil. El aumento del diagnóstico de este trastorno ha producido un
importante interés por estudiar sus causas y mejorar su evaluación y tratamiento.
Diversos estudios y publicaciones reflejan una alta incidencia de esta problemática
entre la población infantil. Se estima que entre un 3% y un 8% (Gratch, 2000; Green
& Chee 2000; Orjales1998) de niños menores de 10 años presentan Déficit de
Atención con Hiperactividad y que el trastorno es más frecuente en niños que en
niñas en una proporción de 10 a 1 (Orjales, 1998).
Los
síntomas principales del TDAH son la inatención, la impulsividad y la hiperactividad,
algunos niños pueden presentar solo una de estas variantes pero lo más común es
que exista una mezcla de ellas.
Los
estudios realizados sobre TDAH permiten afirmar que se trata de un trastorno
consensuado como un claro ejemplo de problemática bio-psico-social (Goldstein
& Goldstein, 1998). Respecto a la etiología, se considera que el TDAH es un
trastorno multicausal. Influyen en su aparición y curso factores de disposición
genética, factores biológicos adquiridos, factores relacionados con la
neuropsicología y condiciones familiares y escolares adversas, las que son especialmente
importantes en la evolución del trastorno (Hervás, 2004).
El
TDAH es un trastorno que afecta las distintas esferas de la vida del niño
(escolar, familiar y social), generando una importante merma en su autoestima.
Suele iniciarse tempranamente y persistir a lo largo de todo el período escolar
hasta la vida adulta. Las recomendaciones terapéuticas incluyen el tratamiento multimodal
y multicontextual, otorgando una gran importancia al papel desempeñado por los
padres en el tratamiento. La desregulación de la relación padres-niño es muy
frecuente en los casos de TDAH y aumenta aún más las fuentes de excitación del
niño, empeorando las características del trastorno (Ibáñez en Tomás, 2004).
Las
recomendaciones a los padres en general incluyen clarificación de las normas,
ambiente familiar ordenado y organizado y exigencias adaptadas a las
capacidades del niño. Sin embargo muchas veces estas recomendaciones se hacen
difíciles de cumplir para los padres en gran medida debido a que muchos de estos
padres también presentan o presentaron en su niñez TDAH (entre el 30 y el 40%
de los niños diagnosticados con TDAH, tienen familiares consanguíneos que
tienen, o tuvieron cuando niños, similares dificultades, según señala Gratch,
2000), lo que los hace ser más impulsivos y distráctiles en la relación con sus
hijos y muchas veces genera pautas disfuncionales en la familia. También influye
de modo importante el desgaste que se va produciendo en la relación entre el
niño y sus padres debido al escaso control de los impulsos que presenta el niño,
su mal comportamiento, la poca eficacia de los métodos habituales de disciplina
y la reiterada frustración que sienten los padres al intentar contener a su
hijo, todo lo cual va generando estrés en la familia y empeorando
progresivamente el vínculo entre el niño y sus padres. Lo anterior puede
desencadenar en los padres actitudes de evitación o, por el contrario, de sobre-involucramiento
que pueden agravar el curso del trastorno o entorpecer el tratamiento indicado
al niño.
APEGO:
Descrito
por Bowlby en 1969, el apego consiste en “un conjunto de pautas de conducta
características, en parte programadas, que se desarrollan en el entorno
corriente durante los primeros meses de vida y que tienen por objetivo mantener
al niño en una proximidad más o menos estrecha con su figura materna” (sea esta
la madre o su principal cuidador). Hacia el final del primer año, esta conducta
se organiza como un sistema y se vuelve activa cada vez que se dan ciertas
condiciones en las que la seguridad del niño peligra de algún modo (situaciones
atemorizantes, dolor, cansancio o cuando él siente que su madre es
inaccesible).
Este
conjunto de conductas tiene como finalidad la protección y un rasgo importante
es la intensidad de la emoción que la acompaña. La conducta de apego se alterna
con la de exploración del medio, de manera que si la conducta de apego se
activa el niño cesa temporalmente su conducta de exploración (Bowlby, 1989).
Se
han definido cuatro tipos principales de apego, estudiados inicialmente por
medio del procedimiento de “la situación extraña” creado por Mary Ainsworth:
a)
Apego Seguro: Estos niños confían en que sus padres o figuras
parentales serán accesibles, sensibles y colaboradores si ellos se encuentran
en una situación difícil o atemorizante; con esta seguridad se atreven a
explorar el mundo.
En
sus relaciones con otros niños en la edad escolar, tienen respeto y empatía con
los niños afligidos, son menos susceptibles a los rechazos y cuando están en
grupos grandes mantienen lealtad y confianza respecto a sus amigos más cercanos.
Este patrón de apego se ve favorecido por el progenitor cuando se muestra
fácilmente accesible y atento a las señales de su hijo y amorosamente sensible
cuando éste busca consuelo y cariño.
b)
Apego Inseguro-Evitativo: Estos niños no confían en que
cuando busquen cuidados recibirán una respuesta servicial, por el contrario,
esperan ser desairados e intentan volverse autosuficientes.
En
su relación con otros niños en la edad escolar parecen tener menor probabilidad
de mostrar aflicción y dependencia cuando se lastiman o desilusionan, tienden a
victimizar a los otros y pueden dar la falsa impresión de ser emocionalmente
maduros, sin embargo son menos capaces de disfrutar la proximidad y la
intimidad. Este patrón de apego suele ser el resultado de una actitud
rechazante de la figura de apego cuando el niño se acerca a ella en busca de protección
y consuelo (relacionada probablemente, a su vez, con sus propias dificultades
de apego), aquí el conflicto suele estar más oculto y es una forma relacional
de adaptación a experiencias dolorosas y desbordantes para las capacidades
psicológicas y emocionales del niño en la edad temprana.
c)
Apego Inseguro-Ambivalente o Ansioso: Estos niños están
inseguros de si su progenitor será accesible o sensible o si lo ayudará cuando
lo necesite, pero a la vez hay una abundante expresión de las emociones entre
el niño y la fi gura de apego, aunque poco adecuadas a la experiencia que comparten
en la realidad. A causa de esta incertidumbre, el niño siempre tiene la
tendencia a la separación ansiosa y al aferramiento y se muestra ansioso frente
a la exploración del mundo. En la edad escolar estos niños suelen tener más
posibilidades de ser victimizados. Tienen una tendencia a mostrar falta de
estabilidad, ser irritables y perder el control con facilidad. Esta pauta de
apego, en la que el conflicto es evidente, se ve favorecida por el progenitor
que se muestra accesible y colaborador en algunas ocasiones, pero no en otras,
y por las separaciones y amenazas de abandono utilizadas como medio de control.
d)
Apego Inseguro Desorganizado: Esta categoría se estableció
posteriormente (Main & Solomon, 1990), al observar que algunos niños no
eran clasifi cables en ninguna de las categorías anteriores pero presentaban características
en común. Estos niños muestran comportamientos desorganizados e incoherentes.
Los movimientos parecen congelarse y muchas veces presentan conductas
estereotipadas. Este patrón de apego se ha encontrado con mayor frecuencia en
poblaciones de niños de alto riesgo (tales como niños deprivados o sometidos a
maltrato o abusos) y resulta predictivo de problemas de comportamiento en la
infancia (Solomon, George & DeJong, 1995). La distribución de estos patrones
en población no clínica, según diversos estudios realizados en Estados Unidos y
Europa, es la siguiente (ver Brisch, 2002 para una revisión): 67% de la
población clasificada como teniendo un vínculo seguro, 21% como inseguro
evitativo y 12% inseguro ansioso. Como ya se ha señalado, el porcentaje de
niños que presentan conductas desorganizadas es más alto en muestras clínicas.
Mientras más altos sean los niveles de riesgo del niño (incluyendo riesgo
biológico) y los de los padres (por ejemplo psicopatología parental), con mayor
frecuencia y claridad nos encontraremos con desorganización en el niño.
Los
patrones de apego han demostrado ser flexibles en el primer tiempo pero luego
se van estableciendo como formas estables de relación y crean las
representaciones internas del apego o modelos operativos internos que suelen persistir
hasta la edad adulta. Entonces, en la medida que el niño crece la pauta se
convierte cada vez más en una característica del niño mismo, lo que signifi ca
que tiende a imponerla (o a imponer alguna pauta derivada de ella) en las
nuevas relaciones: con un maestro, una madre adoptiva o un terapeuta (Bowlby,
1989).
TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Y APEGO
El
tema de los modelos vinculares internos de apego en los niños con diagnóstico
de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad ha sido escasamente
estudiado.
Existe,
sin embargo, un número importante de estudios en temas relacionados (ver Clarke,
Ungerer, Chahoud, Jonson & Stiefel, 2002, para una revisión) que entregan
soporte para pensar en una asociación entre TDAH y trastornos del vínculo:
En
primer lugar los niños con TDAH presentan un importante déficit en las
habilidades de auto-regulación (control de impulsos, capacidad de autocalmarse,
perseverancia, inhibición, etc.), en cuyo desarrollo juega un rol fundamental
la interacción temprana entre el niño y sus padres. Los bebés dependen inicialmente
de la habilidad que tengan sus padres o cuidadores principales para contener y
regular sus estados psicofisiológicos (Cassidy, 1994; Field en Fox, 1994), esta
relación temprana establece la base sobre la cual el niño adquiere gradualmente
las habilidades de autorregulación.
En
una relación conflictiva entre el niño y sus padres la adquisición de estas
capacidades se ve afectada. De hecho se ha observado que los niños que
presentan un vínculo inseguro son más vulnerables a presentar problemas de
regulación de los afectos y la conducta, tal como ocurre en los niños con TDAH
(Cassidy, 1994).
En
segundo lugar, complementando lo anterior, las investigaciones señalan que la
seguridad en el vínculo tiene efectos positivos en el desarrollo de
competencias en las que los niños con TDA-H presentan dificultades, tales como
la atención sostenida (Maslin-Cole & Spieker en Greenberg, Cicchetti &
Cumminngs, 1990) persistencia en la resolución de tareas y afecto positivo
(Matas, Arend & Sroufe, 1979), control cognitivo sobre los impulsos y
postergación de la gratificación (Jacobsen, Huss, Fendrich, Kruesi &
Ziegenhain, 1997; Olson, Bates & Bayles, 1990).
La
investigación de las interacciones actuales entre padres e hijos con TDAH revelan
patrones similares a los observados en el contexto de relaciones de apego
inseguro (parentalidad caracterizada por bajo involucramiento, negatividad y
falta de respuesta a las señales del niño o intrusividad). Estudios como los de
Danforth, Berkley y Stokes (1991) muestran que las madres de niños con TDAH responden
menos a interacciones neutrales o positivas iniciadas por el niño y tienden a
un estilo de respuesta negativa-reactiva, impositiva y controladora y usan
menos estrategias de parentalidad positivas.
Desde
una perspectiva complementaria, es interesante también observar que muchas
madres de niños con TDA-H refieren que sus hijos desde muy pequeños fueron
irritables, difíciles de calmar, muy activos y resistentes a los cambios en los
patrones de alimentación. Esto hace que sean niños difíciles de cuidar, lo que
influye negativamente en el establecimiento de un vínculo seguro entre el niño
y sus padres (Clarke et al., 2002). De hecho, los padres de niños con TDAH
suelen percibir la relación con sus hijos como significativamente más negativa
que los padres de niños que no presentan este trastorno (Gerdes, Hoza & Pelmham,
2003).
Hasta
la fecha de realización de este estudio, existen dos trabajos de referencia en
la literatura, específicos en el tema de hiperactividad y vínculo. El primero
es un estudio de casos realizado en 1997 por Stiefel, con niños con diagnóstico
de TDAH, en el que se concluye que existirían dos patrones de apego que parecen
ser relevantes en relación a este trastorno TDAH: En primer lugar un patrón
ansioso preocupado y en segundo lugar uno caracterizado por la desorganización
(que reflejaría mayor patología parental y factores sociales adversos). Este
estudio también destaca que las madres de los niños con TDAH se muestran
inseguras y estresadas en su rol maternal y que durante su propia infancia experimentaron
un modo de relación con sus padres que no desean repetir con sus hijos,
específicamente percibían la relación con sus madres como distante o
conflictiva por lo que sus representaciones internas del vínculo les difi
cultan encarar su rol con suficiente confianza (Stiefel, 1997).
Luego
de este estudio preliminar, la misma autora junto a otros investigadores realizaron
en 2002 un estudio con 38 niños, estableciendo un grupo control y otro clínico
con diagnóstico de TDAH. Las conclusiones de este estudio señalan que las
respuestas de los niños con TDAH a las pruebas aplicadas, reflejan una historia
vincular en la que los padres o cuidadores fueron poco accesibles y poco responsivos
a las necesidades del niño. Los niños con TDAH tendieron a sobre reaccionar
ante situaciones de separación, expresando conductas y sentimientos extremos. Estos
niños también tendieron mucho más que los del grupo control a describir la relación
con sus padres en términos negativos, los padres eran descritos como poco
sensibles y poco creíbles. En otras ocasiones los niños describían un ciclo
negativo en el que el mal comportamiento del hijo, en respuesta a una separación
de los padres, licitaba respuestas parentales agresivas. Así mismo los niños
con TDAH mostraron menores niveles de orgullo en relación a su familia y
mayores niveles de vulnerabilidad, tensión, enojo e inversión de roles
madre-hijo.
Los
autores sugieren una asociación entre TDAH y vínculo inseguro. El patrón
vincular inseguro en este grupo se caracterizaría por una alta expresividad
emocional y fuertes afectos fuera de control, lo que sería consistente con un
estilo vincular ansioso ambivalente o desorganizado como predominante en el
grupo de niños con TDAH. Los autores señalan también la importancia de considerar
intervenciones a nivel de la relación entre los padres y el niño en los casos
en los que el vínculo se encuentre afectado (Clarke et al., 2002).
Todo
lo anterior nos lleva a pensar que el TDAH es un trastorno en el que la relación
entre el niño y sus padres se encuentra fuertemente afectada, existiendo
aspectos relacionados con los estilos parentales y con las características del
niño que dificultan el logro de un vínculo seguro. El estudio de los aspectos
relativos al vínculo podría aportar indicadores de vulnerabilidad y de posibles
relaciones con la respuesta al tratamiento.
MÉTODO:
Participantes:
La
muestra estuvo conformada por un grupo clínico de 17 niños (14 varones y 3
niñas) y sus madres. El promedio de edad de los niños fue de 7 años dentro de
un rango de entre 6 y 8 años de edad. Los niños provienen de una población clínica
correspondiente a casos que se encuentran en tratamiento en los Servicios de
Psicología y Psiquiatría Infanto-Juvenil del Hospital San Juan de Dios en
Barcelona (España), con el diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad.
Adicionalmente
a los datos obtenidos en los 17 casos del grupo clínico, se dispuso de datos de
población no-clínica, estudiada por el equipo investigador del Servicio de
Psiquiatría del Hospital San Juan de Dios de Barcelona. Estos datos
corresponden a un grupo de niños de un promedio de 6 años, cursando primero de
primaria, sin trastornos psicopatológicos a los cuales se les aplicó las mismas
pruebas que al grupo clínico. Los datos de este grupo control permiten realizar
algunas comparaciones con el grupo clínico estudiado, en cuanto a las características
de las representaciones vinculares de los niños.
Procedimiento
y Pruebas empleadas:
La
evaluación de los casos clínicos se realizó en el contexto del seguimiento
psicoterapéutico, en coordinación con el profesional a cargo y con el debido
consentimiento de las familias. Al fi nal del proceso se entregó un informe de
evaluación de cada caso, con los resultados obtenidos, al profesional a cargo.
Se utilizaron las siguientes pruebas:
a) Para objetivar el diagnóstico de
TDAH:
Inventario
de Síntomas infantiles (CSI-4, Sprafkin & Gadow, 1996). Este inventario entrega
información sobre la presencia de trastornos psicopatológicos en el niño. Los
resultados se organizan según las categorías establecidas en el DSM-IV. Se
utilizaron dos formas, la primera respondida por los padres y la segunda por
los profesores, para evaluar al niño en distintos contextos.
b) Para evaluar las representaciones
vinculares del niño:
Attachment Story Completion Task (ASCT) (I. Bretherton
1990), codificada con el CCH (Miljkovitch & Pierrehumbert, 2003). Esta
prueba proporciona información sobre las representaciones de apego de los niños
entre 3 y 8 años de edad. Consiste en la presentación, por medio de una familia
de muñecos, de una serie de historias incompletas para las que el niño debe
construir un final. Cada historia aborda un tema relevante en relación a la
temática del apego y de las relaciones del niño y sus padres. El tiempo de
aplicación de la prueba es de aproximadamente 30 minutos y la sesión es filmada
en video (con el conocimiento de los padres) para su posterior corrección. Para
la corrección se aplicó el sistema de codificación CCH que utiliza el método
Q-sort para evaluar el narrativo del niño, presente a lo largo de las 7
historias propuestas. El tiempo aproximado de corrección es de dos horas por caso.
El CCH proporciona los puntajes obtenidos por el niño en escalas que indican su
situación en los distintos tipos de apego (seguro, evitativo, ambivalente y
desorganizado) y también proporciona los puntajes obtenidos en 10 escalas
descriptivas de las características de su narrativo:
1-Competencia
simbólica, 2-sostén parental, 3-resolución positiva, 4-expresión afectiva, 5-reacción
a la separación, 6-Distancia simbólica, 7-Narrativo verbal, 8-presión parental,
9-falta de coherencia y 10-inseguridad a la reunión.
c) Para evaluar la representación
interna del apego de la madre respecto del niño:
Entrevista
R (Stern et al., 1989), codificada con Edicode (Pierrehumbert, 1999). Esta
prueba proporciona información sobre el tipo de representaciones de apego de
las madres con respecto al niño, dura aproximadamente una hora y es grabada en
cassett (con consentimiento de las madres) para su posterior análisis. Para la
corrección se utilizó el sistema Edicode que consiste en la evaluación de las
características del discurso (Grice, 1979), que se agrupa en 5 escalas: fluidez,
coherencia, adecuación, reflexividad y autenticidad. El tiempo de corrección es
de aproximadamente una hora. En base a los puntajes obtenidos en estas escalas
se construye un perfil que corresponde a una de las tres categorías de apego:
Seguro, Inseguro-Evitativo o Inseguro-Preocupado. Esta prueba no proporciona el
perfil de la categoría desorganizada, pero se consideran como características
de alto riesgo en la narrativa materna la baja reflexividad y la baja
coherencia.
Procesamiento
de datos
Considerando
el tamaño de la muestra clínica (inferior a 30 casos) se utilizó la estadística
para muestras pequeñas caracterizadas por pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney),
para comparar las variables cuantitativas (escalas del grupo clínico con el
tipo de apego). Para la relación entre variables categóricas (cualitativas), se
utilizó la prueba de chi2 (tablas de contingencia). Para comparar el grupo
clínico con los datos del grupo control se utilizó la T Student para variables
cuantitativas. La comparación de las escalas internamente se hizo mediante la
correlación de Spearman.
Resultados
REPRESENTACIONES VINCULARES DEL NIÑO
|
||
Tabla
1. Porcentaje de vínculo seguro e inseguro en grupo TDAH y grupo control
|
||
Porcentaje grupo
TDAH
|
Porcentaje grupo
Control
|
|
Vínculo Seguro
|
47,1
|
75
|
Vínculo inseguro
|
52,9
|
25
|
Al
comparar los datos del grupo clínico (47,1% de vínculo seguro y 52,9% de vínculo
inseguro) con los obtenidos por el grupo control (75% y 25% respectivamente), se
observa un mayor porcentaje de vínculos inseguros en el grupo de niños con TDAH
aunque la diferencia no alcanza una significación estadística.
La
distribución del tipo de apego inseguro en el grupo de niños con TDAH es la
siguiente:
Tabla 2. Tipo de apego inseguro en
grupo TDAH y grupo control
|
|||
Porcentaje
grupo
TDAH
|
Puntuaciones
medias grupo
TDAH
|
Puntuaciones
medias grupo
control
|
|
I. Evitativo
|
17,6
|
-,0271
|
-,1177
|
I. Ambivalente
|
17,6
|
,0418 (a)
|
-,0897
|
Desorganizado
|
35,2
|
-,1218 (b)
|
-,4037
|
(a) p= ,002
(b) p= ,004
2007
Manuela
García Quiroga / Margarita Ibáñez Fanes.
APEGO
E HIPERACTIVIDAD: UN ESTUDIO EXPLORATORIO DEL VÍNCULO
MADRE-HIJO
Terapia
psicológica, diciembre, año/vol. 25, número 002
Sociedad
Chilena de Psicología Clínica
Santiago,
Chile
pp. 123-133
INSTRUMENTOS:
*PREGUNTAS CERRADAS PARA LA IDENTIFICACION DE NIÑOS CON HIPERACTIVIDAD*
- ¿Seguido está moviendo las manos o los pies o se retuerce en su
asiento?
Sí No
- ¿Tiene dificultad para mantenerse sentado?
Sí No
- ¿Corre o trepa continuamente?
Sí No
- ¿Tiene dificultad para jugar juegos tranquilos?
Sí No
- ¿Está siempre acelerado?
Sí No
- ¿Habla excesivamente?
Sí No
- ¿Contesta antes de terminar de escuchar las preguntas?
Sí No
- ¿Le cuesta trabajo esperar su turno?
Sí No
- ¿Interrumpe a otros o se entromete mucho?
Sí No
- Pensamiento lógico matemático
-
11. ¿Menciona
los números del 1 al 10?
Sí No
12. ¿Al momento de que el niño menciona los números se salta
alguno?
Sí No
13. ¿Identifica
los números en imagen?
Sí No
14. ¿Diferencia
el niño cantidades en un montón de cubos, donde hay menos y más?
Sí No
15. ¿Sabe su edad?
Sí No
16. ¿Es capaz de decir su
edad con los dedos de la mano?
Sí No
17. ¿Identifica el cuadrado?
Sí No
18. ¿Identifica el círculo?
Sí No
19. ¿Identifica el triangulo?
Sí No
110. ¿Identifica el rectángulo?
Sí No
Sí No
11.
¿Identifica donde es arriba?
Sí No
12. ¿Identifica donde es abajo?
Si no
Lista
de verificación para detectar la hiperactividad en los niños de preescolar
Titulo
hiperactividad
en los alumnos de preescolar
Propósito: detectar la hiperactividad en los niños de edad
preescolar.
Nombre del niño :___________________________________________
Jardín de niños: _____________________________________________
Periodo de observación:_______________________________________
Instrucciones: Marca con una X las manifestaciones observadas en
cada una de las actividades en las que participó el niño.
NO. |
Manifestaciones |
SI |
NO |
1.
|
Está moviendo constantemente las manos o los pies o se retuerce en su asiento |
||
2.
|
Dificultad para mantenerse sentado |
||
3.
|
Habla excesivamente |
||
4.
|
Le cuesta trabajo esperar su turno |
||
5.
|
Interrumpe a otros, o se entromete mucho |
||
6.
|
Dificultad para jugar juegos tranquilos |
||
7.
|
Esta siempre acelerado |
||
8.
|
Corre o trepa continuamente |
||
9.
|
Contesta antes de terminar de escuchar las preguntas |
Lista
de verificación para detectar si la hiperactividad interviene en el aprendizaje
lógico-matemático en los niños de preescolar
Titulo
la hiperactividad
interviene en el aprendizaje lógico-matemático en los alumnos de preescolar
Propósito: detectar si la hiperactividad interviene en el
aprendizaje lógio-matematico en los niños de edad preescolar.
Nombre del niño:
____________________________________________
Jardín de niños:
____________________________________________
Periodo de
observación:_____________________________________
Instrucciones: Marca con una X las manifestaciones observadas en
cada una de las actividades en las que participó el niño.
No. |
Manifestación |
Si |
No |
10. |
Mencionó los números corridos del 1-10 |
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11. |
¿Al mencionar los números se brinco alguno? |
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12. |
¿Identifica los números en una imagen? |
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13. |
¿Diferencia donde hay más o donde hay menos? |
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14. |
¿El niño sabe su edad? |
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15. |
¿El niño relaciona su edad con la cantidad correcta? |
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16. |
¿Identifica un cuadrado? |
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17. |
¿Identifica el triangulo? |
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18. |
¿Identifica el círculo? |
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19. |
¿Identifica el rectángulo? |
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20. |
¿Sabe donde es arriba? |
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21. |
¿Sabe donde es abajo? |
https://prophecypublishing.org/como-crear-y-administrar-listas-de-reproduccion-con-la-aplicacion-groove-music-app/
ResponderEliminarAdicionalmente a los datos obtenidos en los 17 casos del grupo clínico, se dispuso de datos de población no-clínica, estudiada por el equipo investigador del Servicio de Psiquiatría del Hospital San Juan de Dios de Barcelona. Estos datos corresponden a un grupo de niños de un promedio de 6 años, cursando primero de primaria, sin trastornos psicopatológicos a los cuales se les aplicó las mismas pruebas que al grupo clínico.